indicatie factoring en/of debiteurenrisico
    Vult u dit formulier zo volledig mogelijk in en klik onderaan op verzenden, u kunt eerst onderaan             met print een afdruk maken voor uzelf, of om te faxen. Het formulier kan op uw verzoek (via het contactformulier) ook per e-mail naar u worden verzonden als bijgaand Word-document. De door         u verstrekte gegevens worden uiteraard strikt vertrouwelijk behandeld en alleen gebruikt voor de aanvraag van (een) vrijblijvende offerte(s) factoring en indien van toepassing debiteurenrisico.

    Let op: Gebruik na het invullen van een veld geen "enter", maar tab of muis voor volgend invulveld.

                                         Bedrijfsgegevens:
    Bedrijfsna(a)m(en) K.v.K.-nummer(s)
    Vestigingsadres Oprichtingsjaar
    Postcode+Plaats Bankrelatie
    Postbus+Postcode Bedrijfsactiviteiten
    Internetadres Branches afnemers

                                          Contactpersoon:
    Titel/Voorletter(s)

    m

    v

    Geboortedatum
    Achternaam Functie(s)
    Telefoonnummer Mobiel tel.nummer
    Faxnummer E-mailadres

                           Omzetgegevens en Debiteurenportefeuille:
    omzet 2008 totaal openst. saldo
    idem 2009 waarvan >90dgn oud
    prognose 2010 betalingsconditie
    exportdeel € / % afwijk.betal.cond.
    exportlanden  werkel. betaaltermijn
    omzet G-rekening aant. act. debiteuren
    btw verlegd aant. nwe debiteuren
    termijn- of deel facturatie gemid. factuurwaarde of aantal facturen

                             Kredietlimieten en Schadehistorie:
    belangr.afnemers maximaal uitstaand

    debiteurenverliezen

    aantal 

    grootste

    1

    1

    2007

    2

    2

    2008

    3

    3

    2009

                                         Overige gegevens:
    fabricage/contractrisico uitvoeringstermijn
    order/inkoopfinanciering voorraadfinanciering
    debiteurenportefeuille kredietbehoefte
    huidige factormaatsch. kredietverzeker.mij

    Opmerkingen / bijzonderheden / wensen: